Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Traumatismo craneoencefálico

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

• Valoración primaria: ABCDE
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂, ETCO₂ y glucemia
• Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional.
• Valore la postura en la que se encuentra el paciente.
• Retire el casco si porta con control cervical
• Recabe información sobre movilizaciones previas de la victima. Reséñelo en el informe de asistencia.
• Intente mantener al paciente: normotenso, normotérmico, normoxigenado, normoglucémico.

TCE LEVE

Se caracteriza por:

• GCS de 14-15 puntos [a expensas del verbal (O-4; M-6; V-4)]
• Ausencia de focalidad neurológica.
• No pérdida de conocimiento previa o inferior a 5 minutos.

Procedimiento general:

• Valoración inicial del paciente:
  • Evaluación del nivel de conciencia según la escala de Glasgow.
  • Evaluación de la existencia de la amnesia postraumática (considerando intensidad y duración).
  • Evaluación de la perdida de conocimiento.
  • Existencia de déficits focales neurológicos o asimetrías en la exploración neurológica.
• La anamnesis deberá incluir los cofactores de morbilidad para un traumatismo craneal: edad (mayor de 60 años), coagulopatias (tto con antiagregantes, tto con anticoagulantes...), neurocirugía previa, epilepsia e historia de abuso de alcohol y drogas.
• Valore signos y síntomas en el paciente con traumatismo craneoencefálico no grave:

  Relevantes:

  • Cefalea holocraneal
  • Vómitos
  • Pérdida de conciencia
  • Amnesia postraumática

  Menos relevantes:

  • Dolor en la zona del impacto
  • Vértigo
  • Scalp

Tabla: Opciones diagnósticas y de vigilancia según grupo de gravedad y de riesgo

• Traslade a centro hospitalario ante las circunstancias recogidas en la tabla así como ante sospecha de niño maltratado y siempre que no sea posible que el paciente sea observado durante 24-48 horas.Traslade con collarín cervical, si no existe contraindicación coloque al paciente en posición de anti - Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza.
• Si el traslado está indicado, valore hacerlo con USVB.
• Si el paciente es alta, proporciónele información verbal y escrita de recomendaciones ante posible evolución.  Ver anexo: Recomendaciones al alta

TCE MODERADO

Se caracteriza por:

• GCS entre 9 y 13 puntos.
• Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos.
• Focalidad neurológica.
• Sospecha de fractura de base de cráneo (rinorrea, otorrea, hemotímpano, equimosis periorbitaria o mastoidea).

Procedimiento general:

• Administre oxigenoterapia a alto flujo (10-12 l/min) con el objetivo de conseguir SatO₂ > 95%.
• Coloque collarín cervical.
• Canalice vía venosa periférica.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión
  • De elección cristaloides (SSF). Comience inicialmente con 300 ml de SSF en 20 min en pacientes sin alteración de TA o FC (Shock tipo I o II) y observe respuesta.
  • En paciente con TCE asociado con hipotensión, busque otras causas en este caso y utilice Suero salino hipertónico 7,5 %:
    • Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla ) de Cloruro Sódico al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única).
    • Más coloide Hidroxietil almidón, aproximadamente 250 ml.
  • Sólo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia.
• Realice una analítica sanguínea para:
  • Conocer estado de shock mediante niveles de lactato y EB
    • Lactato > 4 mmol/l y EB < -3 mEq/l: hipoperfusión tisular
  • Determinar las alteraciones hidroelectrolíticas. Corrija las alteraciones hidroelectrolíticas a su alcance (ver hiperpotasemia e hipopotasemia) y las alteraciones de la glucemia (ver hiperglucemia de stress).
    Se consideran valores óptimos:
    • glucemia: 80 a 120 mg/dl
    • pH: 7,3 - 7,45
    • Lactato < 2 mmol/l
    • EB: -2 a 2 mEq/l
  • Determinar el INR (enlace video INR ratio) en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).
• Valore la realización de intubación endotraqueal.
  • Utilice, preferiblemente Etomidato frente a Midazolam. Preoxigene, sede y relaje. (ver procedimiento de analgesia y sedación).
  • Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica (ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización de pacientes).
• Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Realice gasometría arterial para modificar los parámetros del respirador en función de la analítica. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Aísle térmicamente al paciente intentando la normotermia.
• Si no existe contraindicación, coloque al paciente en posición de anti-Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza.
• Traslade en USVA preferiblemente, de forma muy lenta y a velocidad constante. Realice preaviso hospitalario.

TCE SEVERO

Se caracteriza por una o varias de las siguientes características:

• GCS entre 3 y 8 puntos; o motor menor de 5.
• Disminución del GCS en más de un punto en el TCE moderado.
• Fractura abierta y /o hundimiento craneal.
• Sospeche HTIC si: bradicardia, depresión respiratoria, hipertensión (Triada de Cushing), signos de focalidad.

Procedimiento general:

• Administre oxigenoterapia a alto flujo (10-12 l/min.) con el objetivo de conseguir SatO₂ > 95 %
• Coloque collarín cervical.
• Canalice 2 vías venosas periféricas.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión
  • De elección cristaloides (SSF). Comience inicialmente con 300 ml de SSF en 20 min en pacientes sin alteración de TA o FC (Shock tipo I o II) y observe respuesta.
  • En paciente con TCE asociado con hipotensión, busque otras causas de hipotensión (TCE aislado no suele dar hipotensión) y utilice:
    
    • Suero salino hipertónico 7,5 % si tiene que evitar sobreexpansión:
      • Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla ) de Cloruro Sódico al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única).
      • Más coloide Hidroxietil almidón, aproximadamente 250 ml.
    • Si no tiene riesgo de sobreexpansión:
      • En Shock hipovolémico III-IV administre dosis de 20-25 ml/kg en 15-20 minutos hasta conseguir objetivo en TA (TAM ≥ 80 mmHg)
      • Utilice los coloides, Hidroxietil almidón, preferentemente, en casos de shock hipovolémico III-IV.
• Administre drogas vasoactivas. Si tras reposición volumétrica, no se ha conseguido mantener TAS > 100 y TAD > 70 (TAM ≥ 80 mmHg)
  • Administre preferiblemente Noradrenalina iv en perfusión a dosis de 0,1 – 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min).
    • Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25 mcgotas/min) en un paciente de 70- 80 kg.
    o
  • Adrenalina iv en perfusión intravenosa (mayor consumo cerebral de oxígeno)
    • Comience con 2 mcg/min hasta 10 mcg/min.
    • Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).
    • Precaución ya que aumenta el consumo cerebral de oxígeno.
• Realice intubación endotraqueal con control cervical (ver procedimiento de vía aérea).
  • Utilice, preferiblemente Etomidato frente a Midazolam. Preoxigene, sede y relaje. (ver procedimiento de analgesia y sedación).
  • Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica (ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización de pacientes).
• Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Realice una analítica sanguínea para:
  • Modificar los parámetros del respirador en función de la analítica. Se consideran valores óptimos:
    • ETCO₂: 30-35 mmHg
    • PaCO₂: 35-40 mmHg
    • PO₂: 80-120 mmHg
  • Conocer estado de shock mediante niveles de lactato y EB
    • Lactato > 4 mmol/l y EB < -3 mEq/l: hipoperfusión tisular
  • Determinar las alteraciones hidroelectrolíticas. Corrija las alteraciones hidroelectrolíticas a su alcance (ver hiperpotasemia e hipopotasemia) y las alteraciones de la glucemia (ver hiperglucemia de stress).
    Se consideran valores óptimos:
    • glucemia: 80 a 120 mg/dl
    • pH: 7,3 - 7,45
    • Lactato < 2 mmol/l
    • EB: -2 a 2 mEq/l
  • Determinar el INR (enlace video INR ratio) en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).
• Analgesie y sede, evitando un aumento de la PIC.
• Si existen signos de hipertensión intracraneal con herniación y siempre que la situación hemodinámica lo permita:
  • Sedorrelaje correctamente en mantenimiento y ante cualquier intervención sobre el paciente.
  • Hiperventile con control de ETCO₂ de 25 mmHg y PaCO₂ de 30 mmHg (no < 25 mmHg).
  • Administre Manitol iv a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Precisa control de la diuresis por sondaje vesical.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Aísle térmicamente al paciente evitando la hipotermia (temperatura < 35º C).
• Si no existe contraindicación, coloque al paciente en posición de anti - Trendelemburg a 30º y con posición neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza.
• Si realiza aspiración orogástrica o por TET, hágalo con mucho cuidado para no provocar maniobras de Valsalva que provoquen aumento de la PIC.
• Trate las convulsiones si aparecen.
• Realice cobertura aséptica de la herida, si el traumatismo es abierto.
• Traslade en USVA preferiblemente, de forma muy lenta y a velocidad constante. Realice preaviso hospitalario.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 3.2