Procedimientos Asistenciales, Técnicas: Vasculares: Accesos vasculares especiales

USO DE ACCESOS VENOSOS ESPECIALES EN SITUACIONES DE EMERGENCIA: CATÉTERES VENOSOS CENTRALES DE LARGA DURACIÓN Y FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

El presente procedimiento regula el uso de catéteres centrales de larga duración que frecuentemente portan pacientes crónicos (oncológicos, nefrópatas, etc.). Los dispositivos y vías alternativas que se tratan en este documento son:

• Dispositivo intravascular implantado subcutáneo (tipo Port-a-cath ®) y Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS).
• Catéteres Tunelizados (tipo Hickman®).
• Fístulas Arteriovenosas.

Consideraciones previas

• Se utilizarán en situaciones de emergencia, de segunda elección ante la dificultad para canalizar otro acceso venoso. Se considerará vía venosa difícil cuando una enfermera experta no consiga el acceso tras dos intentos o en un máximo de 90 segundos.
• La manipulación de los catéteres siempre se hará con una técnica estéril, ya sea tanto para administrar fármacos y/o fluidos como extracción muestras sanguíneas.
• Todas las manipulaciones realizadas sobre estos dispositivos deben ser registradas en la historia de Enfermería.

Dispositivos intravasculares subcutáneos (tipo Port-a-Cath®) y Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS):

Son catéteres centrales que constan de un portal o cámara con una membrana de silicona autosellante unida a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior. A este reservorio se accede por punción a través de piel intacta, y permite múltiples punciones.

Zonas de implantación:

• Vena cava superior (torácica): es la zona preferente de implantación. De ahí el nombre de Reservorio Venoso Central (RVC).
• Vena basílica (periférica): en este caso, se tratará de un Reservorio Venoso Periférico (RVP).

Preparación del paciente

• Si el paciente está consciente, infórmele del procedimiento y transmítale seguridad (usted conoce el dispositivo y la técnica de punción). Tenga en cuanta que el paciente puede sentirse reacio a que manipule el dispositivo, ya que se trata de personas con patologías crónicas graves que dependen de estos dispositivos para recibir su tratamiento habitual.
• Si es posible, coloque al paciente en antitremdelenburg o sentado.

Material para la punción de los RVS (Port-a-cath®):

• Guantes limpios para limpieza de la piel.
• Guantes y paño estéril.
• Gasas estériles y solución antiséptica (preferentemente Clorhexidina 2%).
• Jeringa de 10 ml (nunca de menos de 10 ml porque con jeringas que generan mayor presión y podrían separar el catéter de la cámara).
• SSF 0,9%.
• Llave de 3 pasos.
• Palomilla del mayor calibre disponible (alternativa disponible en SAMUR-PC a la aguja tipo Huber o Gripper indicada especialmente para la punción de estos reservorios.
• Heparina Na 2‰ (0,1 ml Heparina Na 1% diluidos en 5 ml SSF0,9% = 20 UI/ml).

Técnica de Localización del Reservorio (RVS):

• Con los guantes limpios, localice el reservorio, pálpelo para calcular la longitud de la aguja que va a utilizar. Suele estar localizado preferentemente en la vena cava superior (zona torácica derecha) o vena basílica (periférica).
  
• Póngase los guantes estériles y limpie la zona del reservorio con gasas estériles y solución antiséptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral.
• Coloque un paño estéril fenestrado en la zona del reservorio o en su defecto una compresa estéril.
• Con ayuda, cargue con técnica estéril SSF 0,9% en la jeringa de 10 ml.
• Conecte la llave 3 pasos a la palomilla y purgue ambas. Una vez purgadas, clampe la palomilla y cierre la llave 3 pasos.
• Con la mano no dominante, localice e inmovilice la cámara del reservorio y sujétela entre el dedo índice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cámara.

• Coja la jeringa con la palomilla conectada, con la mano no dominante, retirando en último momento el protector de la aguja.
• Indique al paciente que realice una inspiración profunda (así la cámara se acercará más a la superficie de la piel y quedará más fijo antes de la punción).
• Introduzca la aguja de la palomilla a través de la piel, de forma perpendicular al reservorio, en el centro de la cámara. NUNCA PUNCIONE SOBRE EL BORDE EXTERIOR DEL RESERVORIO.
• Notará una ligera resistencia al atravesar la membrana central de silicona; continúe presionando hasta llegar al suelo o base de la cámara, momento en que sentirá que la punta de la aguja toca una zona metálica.
• Desclampe la palomilla y abra la llave de 3 pasos comprobando la permeabilidad mediante la aspiración de sangre.
• Si no refluye sangre, retire la aguja y repita la técnica de punción desde el inicio. NUNCA MUEVA LA AGUJA DE SU PUNTO DE INSERCIÓN ya que podría alterar la membrana. Si tras un segundo intento continua sin refluir sangre, podría deberse a un tapón de fibrita: intente infundir SSF 0,9% con jeringa, al mismo tiempo que aspira.
• Manipule la alargadera de la palomilla y la llave 3 pasos siempre por debajo de la altura del corazón para evitar la entrada de aire en caso de desconexión accidental.
• Cubra la zona de inserción con una gasa estéril fijándola si se va a mantener para infusión continua.

Administración de fármacos y/o fluidos en infusión continúa:

• Evite la infusión de soluciones por gravedad. Utilice bombas de infusión o presurizador.
• Evite las desconexiones proximales del catéter al cambiar el suero o la medicación. Es preferible lavar con SSF 0,9% el sistema ya existente, y poner el siguiente suero o fármaco a través del mismo.

Técnica de extracción de muestra sanguínea:

• Debe realizarse siempre con técnica estéril.
• Deseche la primera muestra de sangre de 10 ml (para eliminar restos de heparina).
• Extraiga el volumen de sangre necesario para las pruebas a realizar.
• Limpie el catéter inmediatamente después de la extracción con al menos 10 ml de SSF 0,9% con el fin de limpiar el interior de la cámara aplicando al final presión positiva (clampando la palomilla mientras se inyectan los últimos 0,5 ml).
• Aunque es suficiente con salinizar el catéter, puede heparinizarlo con 3 ml de solución de Heparina Na 2‰(0,1 ml Heparina Na 1% diluidos en 5 ml SSF0,9% = 20 UI/ml).

Retirada de la aguja:

• Si tuviera que retirar la aguja, sujete la cámara para evitar su movilización con el dedo índice y pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estéril.
• Coja la aguja con la mano dominante y, dando un tirón seco hacia fuera perpendicular a la piel, extráigala.
• Presione ligeramente con la gasa la zona de punción.
• Coloque un apósito estéril en la zona de punción que puede ser retirado a los 20 min.

Catéter venoso central tunelizado (Tipo Hickman®):

Se trata de catéteres centrales externos, insertados mediante técnica tunelizada percutánea, esto es, parte del catéter se sitúa debajo de la piel entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutánea. El resto del catéter es visible sobre el punto de inserción del mismo. Puede tener una, dos o tres luces.

Zonas de implantación:

• Vena cava superior (torácica): es la zona preferente de implantación.
• Vena yugular interna y externa.
• Vena cava inferior (abdominal y femoral).

Características de este tipo de catéteres:

Pueden tener dos o tres luces con diferentes colores tapados con tapones especiales antirreflujo que no se deben retirar:

• Rojo: se utiliza normalmente para la extracción de sangre y la administración hemoderivados.
• Azul: se utiliza para la administración de fármacos.
• Blanco: se utiliza para la alimentación parenteral.

Material para la manipulación de CVC (Tipo Hickman®):

• Guantes limpios para limpieza de la piel.
• Guantes estériles.
• Gasas estériles y solución antiséptica (preferentemente Clorhexidina 2 %.)
• Jeringa de 10 o 20 ml (nunca de menos de 10 ml porque con jeringas que generan mayor presión que pudiera perjudicar el catéter).
• SSF 0,9%.
• Llave de 3 pasos.
• Solución de Heparina Na 2‰ (0,1 ml Heparina Na 1% diluidos en 5 ml SSF0,9% = 20 UI/ml).

Técnica y Cuidados del Catéter, las luces y Conexiones del CVC:

• En general, la manipulación de estos catéteres es similar a la de cualquier vía central, recordando que todo acceso al mismo se realizará a través de los tapones antirreflujo que portan.
• Utilice material estéril y extreme las medidas de asepsia durante toda manipulación del catéter.
• Limpie y seque el tapón antireflujo con solución antiséptica y conecte a través del mismo la llave de tres pasos, donde se conectará la jeringa o el sistema de infusión. Sólo se desconectará el tapón antireflujo si hubiera algún defecto o estuviera roto.
• Evite la infusión de soluciones por gravedad. Utilice bombas de infusión ó el presurizador.
• Cuando sea necesario desconectar el catéter, procure hacerlo siempre por debajo de la altura del corazón previo clampado de las luces (para evitar el embolismo aéreo).
• Evite las desconexiones proximales del catéter al cambiar el suero o la medicación. Es preferible lavar con SSF 0,9% el sistema ya existente, y poner el siguiente suero o fármaco a través del mismo.

Técnica de extracción de muestra sanguínea:

• Para toma de muestras de sangre, utilice la luz del catéter con conexión roja.
• En catéteres con más una luz, clampe la infusión contigua durante la maniobra de extracción.
• Lave el catéter con 3 ml SSF 0,9% para comprobar la permeabilidad y después extraiga 10 ml para desechar (elimina restos de heparina que pueden alterar la muestra).
• Extraiga la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar.
• Lave de nuevo el catéter con 3 ml de SSF (para limpiar el interior del catéter de precipitados sanguíneos), siempre con presión positiva (clample el catéter mientras inyecta los últimos 0,5 ml).
• Deje la luz conectada a un sistema de infusión o heparinice con 1 ml de Heparina Na 2‰ (0,1 ml Heparina Na 1% diluidos en 5 ml SSF0,9% = 20 UI/ml).

Fístulas arteriovenosas:

En situación de emergencia sólo se utilizarán ante riesgo vital e imposibilidad de canalizar otro acceso venoso.

Una fístula arteriovenosa (Fístula AV) o de Cimino, es un tipo de acceso vascular que se crea quirúrgicamente, uniendo una arteria y una vena para realizar hemodiálisis. La arteria distal, con el tiempo disminuye de calibre. La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer día y continúa haciéndolo durante 6-8 meses. Las paredes de la vena proximal se fortalecen adquiriendo un aspecto más de arteria que de vena. La fístula AV suele tardar unos 3 o 4 meses en estar en condiciones de uso, pudiendo durar varios años.

Existen también injertos arteriovenosos (injerto AV), que se crean uniendo una arteria y una vena del brazo mediante una prótesis.

Zonas de implantación: las fístulas se crean generalmente en el brazo no dominante, y se pueden situar en:

• Mano: fístula 'Snuffbox' o 'tabacalera'.
• Antebrazo: usualmente una fístula radiocefálica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la vena cefálica.
• Codo: usualmente una fístula braquiocefálica, donde la arteria braquial es anastomosada a la vena cefálica.

Material para la manipulación de la Fistula Arteriovenosa:

• Guantes limpios para la limpieza del catéter
• Gasas y guantes estériles
• Solución antiséptica, preferentemente clorhexidina 2%
• Jeringa 10 ml
• SSF 0,9%
• Catéter venoso periférico Abbocath®del nº 14
• Llave de 3 pasos
• Bomba de Perfusión o Presurizador

Técnica de canalización de Fistula Arteriovenosa en situación de emergencia:

• Exponga el brazo y desinfecte la zona de punción de la fístula con solución antiséptica y gasas estériles.
• Compruebe el buen funcionamiento de la fístula mediante:
  • Palpación del frémito o "trhill" o vibración que se transmite hasta la piel causada por el flujo turbulento de la sangre al pasar por la anastomosis.
  • Palpación del pulso periférico.
  • Auscultación del soplo o sonido que se produce por el paso de la sangre de un sistema de alta presión a otro de baja presión (de la arteria a la vena).
• La punción venosa siempre se hará en dirección proximal (en el sentido del flujo venoso).
• Nunca puncione sobre el punto de anastomosis, calcule una distancia de ésta de unos 4 cm en sentido próximal al brazo.
• Si existen indicios de punción previa reciente elija una zona distanciada de la punción anterior de unos 2 cm.
• Purgue con SSF 0,9% el catéter nº 14, así como la llave de 3 pasos.
• Aplique el compresor venoso a unos 5 cm por encima de la zona de punción.
• Inicie la punción sobre la vena en el extremo proximal de la fístula hacia el brazo, con un ángulo de 45º y el bisel hacia arriba.
• Avance el catéter hasta que refluya sangre, disminuyendo entonces dicho ángulo.
• Como el catéter tipo Abbocath® del que disponemos es demasiado largo, introduzca únicamente la longitud de catéter necesaria hasta conseguir un reflujo adecuado de sangre (no se debe introducir todo el catéter ya que podría romper la pared de la vena).

• En caso de resistencia al reflujo de sangre o a la inyección de fluidos rote la aguja del catéter 90º para que el bisel quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso.
• Compruebe la correcta permeabilidad de la vía venosa antes de comenzar a infundir fluidos, para evitar extravasación.
• Fije el catéter a la piel con un apósito estéril.
• Utilice una bomba de infusión o presurizador para la venoso infusión continúa de fluidos.
• Realice la extracción sanguínea igual que cualquier otro acceso venoso.
• En caso de retirada del catéter realice hemostasia directa durante 10-15 minutos y/o vendaje compresivo.

Precauciones con las Fístulas Arteriovenosa:

• No se tomará nunca la presión arterial en esa extremidad, ya que la sobrepresión puede dañar la fístula.
• Las complicaciones más frecuentes son: hemorragia, trombosis, infección.
• Las extracciones de sangre para analítica se harán siempre a través de la otra extremidad. Si se obtiene sangre de la fístula av hay que tener en cuenta que es sangre mixta (arteriovenosa).
• Nunca puncione una fístula av si es posible canalizar otro acceso venoso.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2009 4.0