Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Síncope

SÍNCOPE

Síncope: Pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa. El término presíncope se usa para describir un estado que se parece al pródromo del síncope, pero que no se sigue de pérdida del conocimiento.

La característica común a todos los mecanismos fisiopatológicos del síncope es una caída de la presión arterial sistémica, con una reducción global del flujo sanguíneo cerebral.

Clasificación Etiológica:

• Síncope reflejo (síncope neuromediado)
  • El síncope vasovagal o lipotimia común.
  • El síncope situacional: deglutorio, defecatorio, miccional, etc.
  • El síncope tras el ejercicio.
  • El síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo.
• Hipotensión ortostática y síndromes de intolerancia ortostática
  • Disfunción autónoma [1ª (Parkinson, AMS); 2ª (DM, Amiloidosis)].
  • Síncope por drogas (Fármacos).
  • Depleción de volumen (hemorragia, diarrea, Addison).
• Síncope cardiaco (cardiovascular)
  • Arritmias.
  • Enfermedades cardiacas estructurales (valvulopatías, mixoma, taponamiento, TEP, isquemia...).
• Pseudosíncope psicógeno

Características Clínicas en la evaluación inicial

Síncope Neuromediado

• Ausencia de Cardiopatía.
• Historia previa de sincope.
• Síncope situacional: tras visión, sonido u olor desagradable, o tras un dolor.
• Tras bipedestación prolongada o en lugares abarrotados o mal ventilados.
• Nauseas y/o vómitos asociados al síncope.
• Sudoración profusa y fría.
• Durante una comida o inmediatamente después.
• Presión del seno carotideo o al girar la cabeza.
• Después de un esfuerzo.

Síncope por Hipotensión Ortostática

• En bipedestación.
• Inicio de medicación antihipertensiva o cambios en dosificación.
• Tras bipedestación prolongada o en lugares abarrotados o mal ventilados.
• Después de un esfuerzo.

Síncope Cardiovascular

• Presencia enfermedad coronaria o cardiopatía estructural severa.
  • Insuficiencia cardiaca.
  • Disfunción ventricular.
  • Infarto de miocardio previo.
• Historia Familiar de Muerte Súbita.
• Durante el esfuerzo o en decúbito supino.
• Presencia de palpitaciones relacionadas con el sincope.
• Hallazgos en el ECG que indican sincope arrítmico.
  • TV No Sostenida.
  • Bloqueo bifascicular o trastorno de conducción intraventricular con QRS > 120 ms.
  • Bradicardia sinusal inadecuada.
  • Bloqueo AV de Segundo grado Mobitz I o superior.
  • Pausa sinusal > 3 segundos.
  • QRS preexcitado.
  • QT largo o corto.
  • Patrón de Brugada: Bloqueo de rama derecha + elevación de ST de V1–V3.
  • T negativas V1-V3 y ondas epsilon (sugestivo de DAVD).
  • Repolarización precoz.
  • Ondas Q sugestivas de IAM antiguo.

Estratificación del riesgo en el Síncope

Alto riesgo o con criterios de gravedad

• Síncope cardiogénico con Sospecha o Evidencia de bradiarritmias o taquiarritmias.
• Síncope cardiogénico con Sospecha o evidencia de cardiopatía estructural.
• Síncope de duración prolongada o de esfuerzo.
• Síncope coincidente con dolor torácico, disnea o cefalea.
• Síncope en relación con hipovolemia.
• Soplos de estenosis valvulares o pulsos asimétricos.
• Síncopes sin criterios de gravedad pero con características invalidantes o situación basal pluripatológica.
• Síncope en paciente portador de marcapasos y/o desfibrilador automático implantable.
• Si hay riesgo vital para el paciente.
• Presíncopes en las circunstancias arriba indicadas.

Riesgo medio

• Paciente > 30 años con síncope neuromediado.
• Paciente > 70 años con síncope vasovagal u ortostático.
• Síncope o presíncope en historia familiar de muerte súbita.
• Síncope producido en decúbito supino.
• Síncopes de repetición con importante repercusión para el paciente.
• Traumatismo secundario importante.
• Síncope inexplicado después de evaluación inicial.

Bajo riesgo

• Todo paciente < 30 años con síncope neuromediado.
• Pacientes < 70 años con síncope vasovagal u ortostático.
• Pseudosíncope psicógeno.

Actuación

• Valoración inicial. ABCD Actúe en consecuencia.
• Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG, SatO2, y glucemia capilar.
• Si persiste estado presincopal coloque al paciente en decúbito supino con ligero Trendelemburg o en decúbito lateral si repite episodio sincopal.
• Realice historia clínica detallada encaminada a descubrir la causa y el mecanismo desencadenante y realizar su clasificación etiológica: Síncope neuromediado, síncope por hipotensión ortostatica o síncope cardiovascular.
  • Confirmación del síncope o síntomas de presíncope.
  • Circunstancias del paciente al producirse el síncope: posición, actividad que realizaba, y los factores predisponentes (lugares abarrotados de gente, ambiente cálido, falta de aireación, periodo postprandial). También valoraremos episodios precipitantes como dolor, miedo, movimientos del cuello etc.
  • Existencia de pródromos como náuseas, vómitos, sensación de frio, sudoración, aura, visión borrosa, mareo o palpitaciones.
  • Presentación del síncope (valoración por testigos): forma de caer, presencia de palidez, cianosis, rubor. Duración de la pérdida de consciencia, y presencia o no de movimientos anómalos (mioclonías, movimientos tónico-clónicos, automatismos...)
  • Finalización del sincope: Náuseas, vómitos, sensación de frío, sudoración, confusión, dolor torácico, palpitaciones, incontinencia urinaria o fecal.
  • Antecedentes: Historia familiar de muerte súbita, recurrencia de los síncopes, enfermedad cardiaca previa, antecedentes neurológicos, antecedentes de alteraciones metabólicas.
  • Medicación previa del paciente: Antihipertensivos, antianginosos, antidepresiva, antiarrítmica, diuréticos, fármacos de aumentan el QT, insulina, alcohol, etc) y consumos (cocaína, marihuana...)
• Monitorice TA en decúbito y en bipedestación:
  • Realice test de decúbito/bipedestación: Positiva si disminuye la TAS ≥ 20 mmHg y de la TAD ≥ 10 mmHg en los primeros 3 minutos (síncopes por hipotensión ortostática en disfunción del sistema nervioso autónomo).
• Realice ECG de 12 derivaciones.
• Si es preciso administre oxigenoterapia suplementaria para mantener una SatO2 > 92%. Evitar en caso de pseudosíncope psicógeno.
• Si es preciso canalice vía venosa con mantenimiento de SSF.
• Valore la realización de analítica sanguínea (iones y gasometría).
• Valore la realización de masaje del seno carotídeo en pacientes mayores de 40 años con sincope de etiología desconocida, para identificar una posible hipersensibilidad del seno.
  • Contraindicado si antecedentes de AIT o ictus previo en los últimos tres meses.
  • Siempre con monitorización ECG continua y exploración previa de la existencia de soplos carotídeos.
• Clasifique el cuadro sincopal dentro de los tres supuestos previos y trate conforme a ello:
  • En síncope neuromediado y en el ortostático: Tratamiento sintomático
  • En síncope cardiovascular: tratamiento específico según la causa del síncope y la situación clínica del paciente (ver procedimientos específicos: arritmias, SCACEST, SCASEST).
  • Garantice la posibilidad de uso de terapia eléctrica (preparación de desfibrilación o marcapasos) en caso de trastornos del ritmo o SCA.
• Realice Preaviso hospitalario en pacientes inestables con traslado hospitalario en SVA, orientando sobre la causa probable (arritmia, SCA, etc)
• Realice traslado hospitalario en SVA en pacientes de alto riesgo, riesgo moderado o de causa no filiada.
• Valore el traslado hospitalario en SVB o la derivación a Medico de Atención Primaria con consejos, en pacientes incluidos dentro del grupo de pacientes de bajo riesgo.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 22.0