Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Shock hemorrágico de origen traumático

SHOCK HEMORRÁGICO DE ORIGEN TRAUMÁTICO

Valoración inicial. ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.

• Signos precoces sutiles: palidez, relleno capilar alargado (> 2"), diaforesis y taquipnea.
• Signos detectables obvios e inmediatos: taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental.

Busque signos de las diferentes causas de shock de origen traumático: Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, contusión pulmonar, hemotórax, daño medular, contusión miocárdica, embolismo graso o gaseoso, efectos de agentes tóxicos o farmacológicos asociados al trauma).

Controle el tiempo de asistencia y traslado para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia < 30 min)

Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂ (buen indicador indirecto del gasto cardiaco)

Estime el grado de shock hipovolémico en que se encuentra el paciente basándose en el siguiente cuadro:

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Realice control de hemorragias accesibles mediante taponamiento de heridas sangrantes externas o torniquete.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre.
• Realice analítica venosa, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato.
  • Lactato > 4 mmol/l. Indica disminución de la perfusión tisular siendo un excelente marcador de hipoperfusión. La medición del lactato sérico es un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrágico. Valores normales < 2 mmol/l.
  • EB < -3 mEq/l. Indica disminución de la perfusión tisular y tiene una correlación con la mortalidad
    • Valores de -2 a -5 mmol/l: mortalidad 8%
    • Valores de -6 a -14 mmol/l: mortalidad 50%
    • Valores < -14 mmol/l: mortalidad 95%
• Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO₂ > 92%.
• Realice intubación si existen:
  • Criterios respiratorios:
    • FR < 10 rpm o > 40 rpm.
    • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂ < 85%
    • Gran trabajo respiratorio.
  • Criterios gasométricos:
    • Hipercapnia que condiciona pH < 7,2
    • pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
    • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂ < 50 mmHg con FiO₂ de 50%).
  • Inestabilidad hemodinámica: Situación de shock grado III-IV
  • Inestabilidad neurológica: GCS ≤ 9
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 6-8 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 litros/min (VM = FR x VT)
  • Modifique parámetros en función de ETCO₂ y PaCO₂ en gasometría arterial. (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg y PaCO₂ de 35-40 mmHg)
  • No hiperventile ni utilizar PEEP cuando ventilamos a pacientes traumáticos hipovolémicos.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico:
  • De elección cristaloides (SSF). Comience inicialmente con 300 ml de SSF en 20 min en pacientes sin alteración de TA o FC (Shock tipo I o II) y observe respuesta. En Shock hipovolémico III-IV administre dosis de 20-25 ml/kg en 15-20 minutos hasta conseguir objetivo en TA.
  • Utilice los coloides, Hidroxietil almidón preferentemente, en casos de shock hipovolémico III-IV.
  • En paciente con TCE asociado con hipotensión utilice Suero salino hipertónico 7,5 %:
    • Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla ) de Cloruro Sódico al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única)
    • Más coloide Hidroxietil almidón, aproximadamente 250 ml.
• Administre Ácido Tranexámico. En todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa, y cifras de TA < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 110 lpm mantenida, u otros signos analíticos o de imagen que nos hagan sospechar hemorragia.
  • Administre una dosis de carga de 1 gramo de ácido tranexámico (2 ampollas) en 100 ml de infusión intravenosa a pasar en al menos 10 minutos (equivalente a 15 mg/kg de peso)
  • La dosis de mantenimiento hospitalaria es de 120 mg/hora durante 8 horas.
  • Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (reduzca la dosis a 10 mg/kg de peso), antecedentes personales o familiares de enfermedades tromboembólicas, hematuria (riesgo de obstrucción uretral), pacientes que toman anticonceptivos orales.
  • No administre por vía diferente a la iv.
  • Es compatible con fluido iv SSF 0,9 % y SG 5%
• Administre drogas vasoactivas. Si tras reposición volumétrica, no se ha conseguido mantener TAS > 80 mmHg

  Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 – 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.

• Realice ECOFAST (sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil), como apoyo al diagnóstico etiológico del shock mediante una revisión sistemática de los espacios perihepático, hepatorrenal (Morrison), periesplénico, pélvico (Douglas) y pericárdico.

Valoración y medidas secundarias

• Reevalúe estado hemodinámico, en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO₂, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
• Evitar la Hipoxia. Mantenga los valores de SatO₂ por encima de 92% (con administración de oxígeno)
• Valore nueva administración de volumen intentando mantener:
  • TAS: 80-90 mmHg o TAM: 65 mmHg en trauma (resucitación hipotensiva)
  • TAS > 100 y TAD > 70 y TAM > 80 mmHg si se trata de TCE
• Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% obtenida en la segunda analítica, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB posteriormente.
• Corregir trastornos hidroelectrolíticos a su alcance (ver hiperpotasemia e hipopotasemia) y las alteraciones de la glucemia (ver hiperglucemia de stress)
• Analgesie y sede cuidando no empeorar el estado hemodinámico.
• Realice sondaje vesical para medir la diuresis tan pronto como sea posible.
• Aplicación de medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia (Temperatura < 35ºC).
• Realice tratamiento etiológico de otros tipos de shock traumáticos (no hipovolémicos) asociados:
  • Shock Obstructivo (Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco)
  • Shock Distributivo de causa neurogénica (Traumatismo Vertebral. Manejo de Shock Medular). Reposición agresiva pero más ajustada, por riesgo de daño medular secundario a swelling espinal por exceso de fluidos.
• Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar más al estado hemodinámico.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 3.2