Toracotomía de reanimación

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TORACOTOMÍA DE REANIMACIÓN

Consideraciones previas:

Esta técnica se practica de inmediato en pacientes con traumatismos torácicos penetrantes en situación de PCR tras 10 minutos de RCP sin éxito, y si el quirófano se encuentra a más de 10 minutos del lugar donde se encuentra la víctima. En situación agónica (cuando los signos vitales sugieren que el paro cardiaco es inminente a pesar del control de la vía respiratoria y del inicio de la reposición de volumen), el equipo actuante realizará las medidas de soporte adecuadas anticipando la necesidad de realizar esta técnica. Se excluirán los pacientes que además presenten: TCE severo, traumatismo abdominal y torácico cerrado.
Los objetivos fundamentales son, por orden de prioridad:
- El alivio del taponamiento cardiaco.
- El apoyo de la función cardiaca con compresión directa.
- El control de la hemorragia del corazón y/o los grandes vasos.
Se realiza en pacientes previamente intubados.

Material: Guantes estériles, bisturí con hoja nº 20 adaptada, Tijeras de Mayo, Separadores costales o esternales (tipo Finochietto), 2 pinzas para tejidos (25 cm), 2 pinzas vasculares de Satinsky, 3 portagujas de Hegar (25 cm), suturas de seda 2-0 o más grandes con aguja curva grande, parches de teflón, tijeras para sutura, sondas estériles de aspiración, aspirador, solución antiséptica, gasas y compresas estériles, campo estéril, apósito estéril quirúrgico, y sierra esternal si procede.

Técnica por vía anterior (intercostal):

Monitorice al paciente y no detenga las compresiones torácicas cerradas durante la incisión inicial.
Coloque una sábana, paño empapador, debajo del hemitórax izquierdo e impregne el tórax con solución antiséptica, siempre que no demore la toracotomía.
Coloque el brazo izquierdo del paciente por encima de la cabeza.
Realice una desinfección amplia alrededor de la zona de incisión, y coloque tras la desinfección un apósito estéril quirúrgico sobre la zona, así como el campo estéril que vaya a utilizar para la instrumentación.
Realice una incisión anterolateral izquierda extensa, sobre la 5ª costilla con disección hacia el cuarto espacio intercostal. Es importante realizar una incisión amplia desde el principio, que llegue más allá de la línea axilar posterior.
En caso de parada cardiaca, no se detenga a contar los espacios intercostales, realice una incisión justo debajo del pezón en el varón o a lo largo del pliegue inframamario en la mujer.
Con la primera pasada del bisturí separe piel, tejido subcutáneo y las porciones superficiales de los músculos pectoral y serrato.
Efectúe una incisión pequeña en los músculos intercostales con el fin de entrar en el espacio pleural. En este momento tiene dos posibilidades:
- Continúe con el bisturí seccionando los músculos intercostales, o
- inserte una hoja de las tijeras y seccione los músculos intercostales con las mismas para exponer la cavidad torácica.
En ambos casos se realizará la incisión sobre la parte superior de la costilla inferior y se detendrán las ventilaciones o como alternativa se progresará el tubo endotraqueal para realizar momentáneamente una intubación selectiva del bronquio derecho, lo que permitirá continuar con las ventilaciones.
Separe el espacio intercostal, bien con las manos de un ayudante, bien con separadores costales con el mango y la banda del riel hacia abajo.
Abra el pericardio para determinar si existe o no taponamiento, para ello pellízquelo con las pinzas de tejido con dientes. Inicie la incisión cerca del diafragma para evitar lesiones coronarias y por delante del nervio frénico, el cual identificará fácilmente como una estructura gruesa semejante a un tendón. Continúe la incisión con tijeras romas hasta la raíz de la aorta.
Levante el saco pericárdico con las pinzas, utilizando las tijeras para realizar un pequeño orificio en el saco. Cuando el pericardio se encuentra a tensión puede ser muy difícil sujetarlo con las pinzas, por ello utilice las tijeras cortantes para iniciar la cardiotomia, ejerciendo una presión moderada.
Emplee las tijeras romas para abrir más el pericardio anterior desde el vértice cardiaco hasta la raíz aórtica, manteniendo la punta de las tijeras paralelas a la superficie del corazón.
Retire los coágulos sanguíneos del saco pericardio con un movimiento manual de barrido.
Si existe un punto sangrante con corazón pulsátil, coloque el dedo de una mano sobre la herida, mientras con la otra estabiliza el corazón.
Si existe paro cardiaco, realice compresiones manuales por el método de compresión bimanual:
- Ahueque la mano izquierda manteniéndola sobre el ventrículo derecho.
- Mantenga los dedos de la mano derecha firmemente juntos para formar una superficie plana que brinde soporte al ventrículo izquierdo. La superficie plana de la mano derecha comprime al corazón sobre la superficie ahuecada de la mano izquierda.
- Comprima los ventrículos hacia el tabique interventricular. La compresión se realiza con toda la superficie palmar de los dedos y no con la yema. La fuerza de compresión debe ser perpendicular al plano del tabique.
- Coloque los dedos sin ocluir las arterias coronarias.
- Relaje por completo la víscera cardiaca entre las compresiones.
- Mantenga la posición anatómica del corazón en la medida de los posible, evitando levantarlo, ya que disminuye el llenado ventricular.
- Traslade de inmediato al paciente con preaviso hospitalario.

Técnica por vía esternal media (con sierra):

Monitorice al paciente y no detenga las compresiones torácicas cerradas durante la incisión inicial.
Coloque una sábana, paño empapador, debajo del tórax e impregnelo con solución antiséptica, siempre que no demore la toracotomía.
Coloque los brazos del paciente a los lados del cuerpo.
Realice una desinfección amplia alrededor de la zona de incisión, y coloque tras la desinfección un apósito estéril quirúrgico sobre la zona, así como el campo estéril que vaya a utilizar para la instrumentación.
Realice una incisión central desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoides.
Con la primera pasada del bisturí separe piel y tejido subcutáneo. Seguidamente haga la incisión más profunda a lo largo de la unión central del músculo pectoral. Realice un corte profundo en la horquilla esternal para separar el ligamento interclavicular y permitir acceder con la sierra.
Coloque la hoja de la sierra en la horquilla esternal y empiece a cortar el esternón en su línea media en dirección hacia el apéndice xifoides. La sierra funciona mejor si la presión de corte que se aplica sobre el mango de la sierra es suave (de forma similar a cortar férulas de yeso).
Separe y eleva ambas mitades del esternón, bien con las manos de un ayudante, o bien con separadores esternales con el mango y la banda del riel hacia abajo.
Abra el pericardio para determinar si existe o no taponamiento, para ello pellízquelo con las pinzas de tejido con dientes. Inicie la incisión cerca del diafragma para evitar lesiones coronarias y por delante del nervio frénico, el cual identificará fácilmente como una estructura gruesa semejante a un tendón. Continúe la incisión con tijeras romas hasta la raíz de la aorta.
Levante el saco pericárdico con las pinzas, utilizando las tijeras para realizar un pequeño orificio en el saco. Cuando el pericardio se encuentra a tensión puede ser muy difícil sujetarlo con las pinzas, por ello utilice las tijeras cortantes para iniciar la cardiotomia, ejerciendo una presión moderada.
Emplee las tijeras romas para abrir más el pericardio anterior desde el vértice cardiaco hasta la raíz aórtica, manteniendo la punta de las tijeras paralelas a la superficie del corazón.
Retire los coágulos sanguíneos del saco pericardio con un movimiento manual de barrido.
Si existe un punto sangrante con corazón pulsátil, coloque el dedo de una mano sobre la herida, mientras con la otra estabiliza el corazón.
Si existe paro cardiaco, realice compresiones manuales por el método de compresión bimanual:
- Ahueque la mano izquierda manteniéndola sobre el ventrículo derecho.
- Mantenga los dedos de la mano derecha firmemente juntos para formar una superficie plana que brinde soporte al ventrículo izquierdo. La superficie plana de la mano derecha comprime al corazón sobre la superficie ahuecada de la mano izquierda.
- Comprima los ventrículos hacia el tabique interventricular. La compresión se realiza con toda la superficie palmar de los dedos y no con la yema. La fuerza de compresión debe ser perpendicular al plano del tabique.
- Coloque los dedos sin ocluir las arterias coronarias.
- Relaje por completo la víscera cardiaca entre las compresiones.
- Mantenga la posición anatómica del corazón en la medida de los posible, evitando levantarlo, ya que disminuye el llenado ventricular.
- Traslade de inmediato al paciente con preaviso hospitalario.

Consideraciones especiales:

Sólo si está seguro de que el corazón está indemne, se evitará la apertura del pericardio, buscando lesiones en grandes vasos.
Las costillas pueden fracturarse durante la separación, por lo que extreme el cuidado para no cortarse con los bordes óseos.
Cuando encuentre un hemotórax masivo, extraiga manualmente los coágulos utilizando compresas estériles para secar la sangre.
El uso de protección ocular y/o facial es recomendable especialmente en caso de utilizar la sierra.


Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2010 1.1